90, Prace z pedagogiki

Dziecięce choroby pasożytnicze.

Parazytologia jest nauką o pasożytnictwie i pasożytach. Pasożytnictwo jest antagonistycznym zjawiskiem biologicznym, w którym osobniki jednego gatunku, pasożyty wykorzystują osobniki innego gatunku, żywicieli, jako źródło pokarmu, wyrządzając im przy tym szkody.

Pasożyt może działać szkodliwie na żywiciela jako czynnik mechaniczny, chemiczny oraz jako złożony czynnik biotyczny.

Działanie mechaniczne pasożyta polegać może na uszkodzeniu skóry, ściany jelita lub kosmyków jelitowych, erytrocytów, komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego, tkanki mięśniowej albo takich narządów miąższowych, jak wątroba, płuca, nerki i mózg. Szkodliwość chemiczna objawia się toksycznym lub alergicznym oddziaływaniem na żywiciela, pochodzącym od substancji wydzielanych przez pasożyta, jako produktów ich przemiany materii za życia lub po obumarciu. Z charakterem toksyczności związku chemicznego związane są typowe objawy chorobowe, jak stan zapalny, rozszerzenie naczyń, hamowanie krzepnięcia krwi, niszczenie erytrocytów (anemia), błony śluzowej i tkanek, a w skrajnych przypadkach skaza krwotoczna, zaburzenia nerwowe i ogólne. Niezależnie od tego pasożyt pozbawia żywiciela substancji odżywczych i witamin. Dla dziecka owe substancje są konieczne, by mogło one rozwijać się prawidłowo.

Czynność biotyczna pasożytów wiąże się z możliwością pobudzenia tkanek żywiciela do nadmiernego wzrostu, przeradzającego się niekiedy w tkankę nowotworową, z nosicielstwem zarazków chorobotwórczych, z obecnością drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym, które sprzyjają rozwojowi pasożytów i czasem wzmagają ich zjadliwość.

Cechą pasożytnictwa jest najczęściej chorobotwórczość, chociaż zdarza się, iż żywiciel nie choruje wskutek wieloletniego przystosowania się, pozostając jednak nosicielem pasożytów.

Pierwotniaki są jednokomórkowcami różniącymi się od bakterii różnorodnością form i posiadaniem jednego lub więcej jąder. Oprócz Balantidium, które jest dostrzegalne gołym okiem, wszystkie inne są mikroskopijnej wielkości. Wewnątrz zróżnicowanej cytoplazmy znajdują się organelle, które umożliwiają im wykonywanie najrozmaitszych czynności. Poruszają się za pomocą wici lub rzęsek, albo jeśli są pozbawione specjalnych organelli ruchu, przez przelewanie protoplazmy i tworzenia pseudopidów.

Chorobotwórcze działanie niektórych rodzajów polega na czynnym procesie wświdrowania się przez skórę, rozmnażania się w komórkach krwi i nabłonkach oraz wydzielaniu substancji enzymatycznych, działających toksycznie. Wśród pierwotniaków istnieje szereg gatunków, które po wniknięciu do organizmu przystosowują się do współżycia i nie wywołują choroby.

Chciałabym opisać trzy choroby pasożytnicze wywołane wniknięciem do organizmu pierwotniaka: Lamblioza, Pneumocystodoza, Toksoplazmoza. Dlaczego właśnie te? Przecież jest wiele innych, znacznie groźniejszych chorób, jak np. pierwotne amebowe zapalenie opon i mózgu, które zwykle kończy się tragicznie. Jednak dlatego zdecydowałam się na w/w choroby, ponieważ są najczęściej spotykane u naszych polskich dzieci.

Lamblioza. Rodzaj Lamblia do klasy wiciowców pasożytujących czasem w jelitach.

Lamblia intestinalis lub Giardia lamblia została wykryta przez polskiego internistę Lambla w 1859 r.

Trofozoit ( postać wegetatywna występująca u człowieka ), jest dwubocznie symetryczny, gruszkowaty, długości 10-20 mm., spłaszczony od strony brzusznej, wypukły od strony grzbietowej. Na stronie brzusznej znajduje się ssawka, za pomocą której pasożyt przyczepia się do ściany jelita małego gospodarza. W ssawce tej są umiejscowione dwa leżące obok siebie, owalne, podobne do oczu ziarna, a nad nimi ciałka bazalne, z których wychodzi osiem wici. Lamblia rozmnaża się przez podział podłużny. Pokarm pobiera przez absorpcję całą powierzchnią ciała.

Cysty pasożyta zawierają cztery jądra, skupione w przedniej części owalnej komórki i otoczone błoną jądrową.

Pierwotniak jest mało patogenny lub wcale nie wywołuje zakażenia. Znane jest nosicielstwo. Cysty można znaleźć w dużej ilości w kale ludzi zdrowych. Jeśli namnoży się ich dużo w jelitach, może dojść do lambliozy, do zaburzeń i zapalenia błon śluzowych dwunastnicy i jelita czczego, co powoduje wystąpienie ostrych lub przewlekłych biegunek. Kał może być wodnisty lub uformowany, o zapachu gnilnym. Mogą wystąpić objawy ogólne: zmęczenie, utrata masy ciała, bóle brzucha, wzdęcia. Prawdopodobnie następuje zaburzenie wchłaniania tłuszczu lub mechaniczne drażnienie przewodu pokarmowego. Jeśli lamblie dostaną się do dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, może wystąpić zapalenie tych narządów.

Diagnostyka sprowadza się do sporządzenia preparatów z bardzo świeżych kałów i treści dwunastnicy. W płynnym kale znajdują się trofozoity lub cysty, w kale uformowanym – tylko cysty. Żywe trofozoity poruszają się charakterystycznym tanecznym ruchem. W leczeniu stosuje się metronidazol (Flagyl ).

Lamblioza występuje głównie u dzieci i jest najczęstsza wśród zakażeń pasożytniczych. Częstość zakażenia w Polsce u dzieci wynosi 25-50%. Inwazja szerzy się drogą pokarmową lub kontaktową, zachorowania są sporadyczne lub epidemiczne, w środowiskach dziecięcych.

Pneumocystodoza jest wywołana przez Pneumocystis carinii, pasożyta płuc człowieka i zwierząt, który został wykryty przez Delanowe w 1912 roku. Najczęściej zakaża on niemowlęta, szczególnie wcześniaki, jak również dzieci niedożywione, czasem osoby starsze, wywołując u nich śródmiąższowe plazmatyczno-komórkowe zapalenie płuc. Śmiertelność wśród wcześniaków dochodzi do 80%. Pierwotniak ma wymiary 1,5 do 2 mm. Otoczony jest grubą otoczką mukopolisacharydową. Jądro położone jest ekscentrycznie. W cystach znajduje się osiem pierwotniaków otoczonych wspólną otoczką. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową. Pierwotniaki wydzielają się z dróg oddechowych w śluzowej wydzielinie podczas kaszlu. Okres wylęgania wynosi 12 miesięcy. Charakterystyczne objawy choroby to: duszność, sinica, przyspieszenie oddechu, przyspieszenie czynności serca, duszący kaszel z wydzielaniem obfitej, gęstej wydzieliny. Badaniem fizycznym i radiologicznym stwierdza się dyskretne zmiany, pozostające w dysproporcji ze złym stanem dziecka. Rokowanie jest poważne i może skończyć się tragicznie zwłaszcza, gdy leczenie jest wdrożone zbyt późno.

Toksoplazmoza jest wywołana przez Toxoplasma gondii, pierwotniaki należące do klasy Sporozoa, wykrytego przez Nicolle`a i Manceau w 1908 roku.

Pierwotniak jest ruchliwym jednokomórkowcem o kształcie rondla, o jednym końcu ostrym, a drugim zaokrąglonym. Wielkość komórki wynosi od 4 do8 mm. Zawarte jest w niej jedno jądro okrągłe. Komórki są nieurzęsione, ale poruszają się ruchem rotacyjnym w temperaturze 37° C. Pierwotniak ten jest pasożytem wewnątrzkomórkowym.

U ludzi pierwotniak ten jest przyczyną toksoplazmozy. Pasożyt wnika do komórki dzięki własnym enzymom, nie wytwarza żadnych toksyn, jego chorobotwórczość jest spowodowana samym rozmnażaniem się w tkance.

Postacią inwazyjną dla człowieka są sporozoity zawarte w oocystach, znajdujących się w ziemi zanieczyszczonej kałem zarażonego kota. To właśnie kot jest źródłem zakażenia dla człowieka.

Toksoplazmoza występuje w postaci wrodzonej i nabytej. W formie wrodzonej płód zaraża się od matki, niemowlę przychodzi na świat z wodogłowiem, zapaleniem siatkówki i naczyniówki oka, z ogniskami w mózgu, zapaleniem opon mózgowych i niedorozwojem psychicznym. Czasem spotyka się postać jelitową z żółtaczką, biegunką, powiększeniem śledziony i wątroby. Niekiedy objawy choroby mogą wystąpić w kilka dni lub nawet kilka tygodni po urodzeniu. Choroba ta jest prawie zawsze nieuleczalna. Jeśli zakażenie wystąpiło we wczesnym okresie ciąży, może dojść do obumarcia płodu.

Toksoplazmoza nabyta może przebiegać w czterech postaciach: pod postacią obrzęków węzłów chłonnych (jest to najlżejsza postać choroby), wysypkowej, oponowej, ocznej.

Objawy kliniczne są mało charakterystyczne, dlatego zachodzi potrzeba laboratoryjnego potwierdzenia rozpoznania.

Profilaktyka polega na unikaniu spożycia surowego mięsa szczególnie przez kobiety ciężarne i na szczególnej ostrożności w pielęgnowaniu chorych zwierząt, zwłaszcza kotów. Wszystkie kobiety ciężarne powinny być przebadane w kierunku toksoplazmozy i przy podejrzeniu pierwotnego zakażenia poddane leczeniu bez względu na zaawansowanie ciąży.

Robaki pasożytnicze należą do dwóch grup: robaków płaskich, zwanych płazińcami, oraz robaków obłych, zwanych obleńcami. W zależności od form rozwojowych pasożyta, wyróżnia się żywiciela ostatecznego, w którym bytuje pasożyt dojrzały, oraz żywiciela pośredniego, w którym rozwija się postać larwalna. Szkodliwość pasożytnictwa zależy od: 1)liczby pasożytów (przebieg małej inwazji może być bezobjawowy ),2)gatunku robaka, 3)osobniczych właściwości i wieku człowieka (dzieci są bardziej wrażliwe na niektóre inwazje), 4) uszkodzeń mechanicznych, zatruwania organizmu produktami przemiany materii, wywołania reakcji alergicznych oraz zubożenia organizmu żywiciela w istotne dla życia substancje, co powoduje niekiedy ich niedobory.

Z wyjątkiem włośnicy, właściwie wszystkie inne robaczyce dają podobny zespół objawów chorobowych.

Występują:

1)objawy ze strony przewodu pokarmowego:

- zmiana łaknienia (brak apetytu lub nadmierny głód),

- apetyt spaczony (nadmierny na potrawy kwaśne lub słodkie),

- nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka lub zaparcia stolca.

2)objawy ogólne: osłabienie, nie przybieranie na wadze, czasem chudnięcie, bladość, sińce pod oczami.

3) objawy typu nerwicowego: nadmierna pobudliwość lub apatia, zgrzytanie zębami, zawroty głowy, nierzadko pobolewanie głowy, u dzieci czasem drgawki.

4) objawy uczuleniowe: zmiany skórne i swędzące wysypki, obrzęki alergiczne.

5) zwiększona liczba leukocytów kwasochłonnych.

Choroby wywołane przez robaki obłe:

Owsica jest szeroko rozpowszechnioną , najczęściej występującą robaczycą, zwłaszcza wśród dzieci. Wywołuje ją owsik, niewielki nicień (5-10mm) przypominający nitkę bawełny. Owsik bytuje w końcowym odcinku jelita cienkiego, w wyrostku robaczkowym i jelicie grubym. Zarażenie następuje przez połknięcie jaj inwazyjnych od osób zakażonych lub od siebie (autoinwazja). Jaja pasożyta mogą znajdować się w kurzu, na rękach, za paznokciami. Zarażenie następuje bardzo łatwo. Jajo staje się inwazyjne po 2-4 godzinach od złożenia, cykl rozwoju pasożyta wynosi 4-6 tygodni.

Samica wydala jaja kształtu owalnego w okolicy odbytu, skąd wskutek swędzenia i drapania się rękami zostają przenoszone na pokarmy, a z nimi do ust i żołądka. Choroba wywołana owsikami (owsica) jest trudna do leczenia, szczególnie u dzieci, jeśli ktoś stale nie może czuwać nad ich higieną osobistą. Owsica rzadko przebiega bezobjawowo, a z reguły wywołuje u dzieci przykry swąd odbytu, szczególnie w nocy, moczenie nocne i zaburzenia układu nerwowego pod wpływem substancji toksycznych, produkowanych przez owsiki. Wynikiem tego działania jest bezsenność, pobudliwość, bóle głowy, rozdrażnienie, brak łaknienia, niechęć do wysiłków fizycznych i umysłowych. Owsiki mogą być przyczyną zapalenia wyrostka robaczkowego, a u dziewczynek – zapalenie pochwy,

Glistnica . Czynnikiem wywołującym jest glista ludzka- nicień pasożytujący w jelicie cienkim człowieka. Około ¼ ludności świata jest zarażona glistą ludzką. W Polsce glista pasożytuje u około 2% populacji, w największej liczbie u dzieci w wieku 3-10 lat. Długość glisty mieści się w przedziałach 15-20 cm, samica jest zawsze większa i znosi charakterystyczne, okrągłe lub owalne jaja, wytwarza ich około 200 000 sztuk. Wydostają się one wraz z odchodami ludzkimi do kanalizacji lub otwartego otoczenia. Z jaj połkniętych z pokarmem, z surowymi jarzynami lub owocami, które rosną na ziemi nawożonej ludzkimi fekaliami – wylęgają się w jelicie cienkim larwy, które penetrują ścianę jelita, dostając się do krwioobiegu i wędrując następnie do wątroby, serca, płuc – siedliska ich dalszego rozwoju. Z płuc wędrują poprzez oskrzela i oskrzeliki do tchawicy i gardzieli, a przez przełyk zostają wtórnie połknięte. Podczas tej wędrówki, zanim larwy dotrą znów do jelita, spowodować mogą poważne zaburzenia w organiźmie , polegające m.im, na zaczopowaniu naczyń krwionośnych i pęcherzyków płucnych. Charakterystyczna jest leukocytoza z eozynofilią, gorączka, kaszel, zahamowanie rozwoju fizycznego i umysłowego dzieci (działanie toksyczne), wysypki zapalne spojówek, napady dychawicy oskrzelowej (działanie alergiczne). Glisty podrażnione kwaśnymi, ostro przyprawionymi pokarmami, mogą skupić się, co prowadzi do mechanicznej niedrożności.

Trichocefałoza (włosogłówczyca) jest wywołana przez Trichocephalus trichiurus (włosogłówka ludzka). Pasożyt ten, to nicień bytujący w jelicie grubym człowieka, żyjący 3-5 lat. Długość pasożyta wynosi 3-5cm.

Przednią część ciała włosogłówka przyczepia do błony śluzowej jelita grubego. Samica produkuje dziennie 200 jaj rozwijających się do stadium larwy w glebie. Inwazyjne larwy osiedlają się w jelicie krętym, a po kilku tygodniach lub miesiącach przechodzą do jelita grubego. W jelicie grubym w miejscach odpowiadających przyczepieniu się pasożytów powstają wybroczyny, nacieki komórkowe, ubytki w błonie śluzowej. Zmiany są rozległe i głębokie, zwłaszcza u dzieci, co prowadzić może do zapalenia błony śluzowej jelita z owrzodzeniami .

W Polsce, wobec mniejszego nasilenia inwazji, przebieg jest często bezobjawowy lub z przewlekłym zaparciem, wzdęciami i bólami brzucha. Niekiedy dołączają się objawy alergiczne, zwłaszcza w postaci wysypek skórnych, lub zwiększa się pobudliwość nerwowa. W inwazjach intensywnych spostrzega się uporczywą biegunkę z zaawansowanym zespołem odwodnienia.

Inwazja włosogłówki zajmuje w Polsce wśród robaczyc jelitowych drugie miejsce i wynosi średnio 3,5% populacji, ale wśród dzieci z województw wschodnich kilkakrotnie przekracza średnią krajową. Zarażenie następuje, podobnie jak w glistnicy, głównie przez spożywanie jarzyn hodowanych w glebie nawożonej wydalinami ludzkimi. Bezpośredniego zarażenia od człowieka nie bierze się pod uwagę, gdyż jaja wydalane z kałem nie są inwazyjne; dojrzewanie ich w ziemi trwa w naszym klimacie 1-4 miesiące.

Włośnica lub trichinoza. Chorobę tę wywołuje włosień kręty; dojrzały samiec osiąga długość 1,5 mm, a samica 3-4 mm. Otorbione larwy pasożyta, spożyte wraz z surowym lub półsurowym mięsem, pod działaniem soków trawiennych tracą łącznotkankową otoczkę, przekształcają się w dwunastnicy i górnym odcinku jelita cienkiego w postacie dojrzałe. Po kopulacji samice wnikają w błonę śluzową i rodzą wielkie ilości żywych, nitkowatych larw o grubości 5-6 mm., które układ chłonny dostają się do krwioobiegu. Po fazie jelitowej następuje faza uogólnionej inwazji. W jej końcowym etapie duża część pozostałych przy życiu pasożytów osiedla się w mięśniach, narządach wewnętrznych i ośrodkowym układzie nerwowym. Tutaj larwy zwijają się, tworzy się wokół nich torebka, w której mogą pozostać żywe (choć nie aktywne) przez szereg lat. Część z nich ginie i ulega zwapnieniu. Człowiek zaraża się zjadając surowe lub półsurowe mięso świń i dzików, pochodzące z dzikiego uboju. Także wędliny wędzone w zbyt niskiej temperaturze mogą być niebezpieczne. Zachorowania są zwykle rodzinne, o przebiegu ciężkim na skutek masywnej inwazji. Zdarzają się również epidemie, szerzące się przez przetwory mięsne zawierające na ogół mało włośni, a przebieg choroby jest przeważnie lekki lub poronny. W okresie inwazji jelitowej brak jest wyraźnych objawów lub są one krótkotrwałe i charakterystyczne. Występują mdłości, wymioty, wodne stolce, bóle brzucha. Wraz z inwazją uogólnioną pojawia się gorączka, czasem z dreszczami, obrzęki powiek i tkanki oczodołowej, często obrzęki twarzy, przekrwienie i wybroczyny spojówkowe, nasilające się szybko bóle różnych grup mięśni, dotkliwe zwłaszcza przy ruchach i ucisku. Na skórze mogą być widoczne wykwity wysypkowe różnego typu, przypominające wysypkę w płonicy, odrze, różyczce, a także wybroczynowe i pokrzywkowe. Pod paznokciami spotyka się linijne wybroczyny, tzw drzazgi włośnicze. W ciężkich przypadkach występują objawy ze strony układów: oddechowego, krążenia i ośrodkowego układu nerwowego, które mogą być przyczyną zgonów. Choroby wywołane przez robaki płaskie.Tasiemczyce mają kształt wydłużonej, płaskiej tasiemki czy wstążki. Składają się z małej główki zaopatrzonej w narządy czepne, krótkiej szyjki i przeważnie licznych członów. Pokarm pobierają całą powierzchnią ciała na drodze osmozy. Mają dość dobrze rozwinięty układ wydalniczy i najlepiej rozwinięty układ rozrodczy, przy czym w każdym członie znajduje się narząd męski i żeński (obojniactwo) . dojrzałe człony wypełnione dużą ilością jaj, odrywają się od wstążki tasiemca i są wydalane z kałem. Dalszy rozwój do postaci inwazyjnego wągra odbywa się w żywicielu pośrednim, głównie w mięśniach, ale także w wątrobie, w mózgu i innych narządach. Wągier ma kształt pęcherzyka i zawiera płyn oraz główkę. Choroba wywołana przez wągry nazywa się wągrzycą. W Polsce poważniejsze znaczenie mają choroby wywołane przez tasiemca nieuzbrojonego i uzbrojonego. Zakażenie tasiemcem nieuzbrojonym następuje w wyniku spożycia surowego mięsa wołowego zawierającego tzw, wągry, czyli larwowe postacie tasiemca. Prawie połowa ludzi zarażonych tasiemcem nie zgłasza żadnych skarg i ze zdziwieniem stwierdza ,,taśmowate twory” w kale. U pozostałych ludzi zwłaszcza dzieci wystąpić mogą bóle brzucha, nudności, okresowe wymioty oraz nadmierne łaknienie, osłabienie, utrata masy ciała. Rzadko obserwuje się objawy alergiczne oraz swąd odbytu. Natomiast tasiemiec uzbrojony ma główkę uzbrojoną w haki. Zakażenie następuje w wyniku spożycia surowego mięsa wieprzowego zawierającego wągry. Podkreślić należy, że w przypadku połknięcia jaj tasiemca uzbrojonego człowiek może stać się żywicielem pośrednim i w jego tkankach umiejscawia się postać larwowa (wągry), których wzrost powoduje ucisk i zmiany zapalne w sąsiadującej tkance. Jeśli dotyczy to mózgu lub oka, prowadzić może do zgonu lub utraty wzroku. Świeżb jest to pasożytnicza choroba zakaźna wywołana przez roztocze zwane świerzbowcem ludzkim. Tylko samiczka wnika w naskórek. Zapłodniona na powierzchni skóry drąży nory i korytarze w naskórku w którym składa jaja. Z jaj wylęgają się larwy, które przedostają się na powierzchnię skóry. Drążenie wywołuje znaczne swędzenie skóry, zwłaszcza w nocy. Chorzy drapią się i dochodzi do wtórnych zakażeń ropnych i spryszczenia. Źródłem zakażenia jest człowiek, droga zakażenia kontaktowa. Zakażenie najczęściej występuje w środowiskach dziecięcych i rodzinnych. Świerzb umiejscawia się na bocznych powierzchniach palców rąk w fałdach międzypalcowych, w okolicach nadgarstków, zgięciach łokciowych, w okolicach pępka, narządów płciowych i na pośladkach. U dzieci często występują również wykwity na dłoniach i podeszwach. Wszawica są to zmiany skórne wywołane przez wszy ludzkie. Występuje we wszystkich regionach świata, zwłaszcza u dzieci przedszkolnych, szkolnych i młodzieży. Odróżnia się u dzieci wszawicę głowową i odzieżową . Wszy żywią się krwią ludzką, a przez ukłucie powodują na skórze grudki lub bąble pokrzywkowe i bardzo nasilony świąd. Wszy głowowe atakują skórę głowy, zwłaszcza potylice głowy i skronia. Na skórze obserwuje się liczne grudki, bąble, ślady zadrapań i strupy. Zwykle dochodzi do wtórnych zakażeń ropnych. Wszy odzieżowe są przyczyną licznych zadrapań, bąbli pokrzywkowych i grudek na tułowiu, zwłaszcza w miejscach przylegania fałdów ubrań i szwów bielizny. W miejscach zadrapań powstają nadżerki, strupki i drobne blizny. Przy długotrwałej wszawicy odzieżowej tworzą się charakterystyczne brunatne przebarwienia skóry. Często dołączają się zmiany ropne i wypryskowe. Trzeba również pamiętać, że wesz odzieżowa jest przenosicielem duru plamistego oraz gorączki powrotnej. Jak zawsze przy chorobach, najskuteczniejsze są środki profilaktyczne, zapobiegające rozwojowi i szerzeniu się zarażeń. Każda osoba wychowująca dziecko, czy to będzie matka, wychowawca lub nauczyciel powinni sięgać do źródeł, czasopism, by poznać drogi wtargnięcia pasożytów. Powinni również być świadomi jak wielkie zniszczenia w organiźmie małego dziecka mogą spowodować pasożyty. Ważne jest, by przy pierwszych objawach choroby udać się z dzieckiem do specjalisty. Wielu ludzi bagatelizuje sprawę, myśląc , że objawy same ustąpią, jeszcze inni wstydzą się przyznać , że ich dziecko jest nosicielem różnych pasożytów. Dlaczego tak się dzieje? Przecież powinniśmy być ludźmi oczytanymi, tolerancyjnymi, jednak w nas nadal tkwi ignorancja i wstyd. Przez to wiele dzieci cierpi, nie są leczone lub zbyt późno przyprowadzane do lekarzy. Wówczas potrzebna jest hospitalizacja, długi okres leczenia, a można by tego uniknąć, posiadając choć minimum chęci popartej naszą świadomością i odrobiną wiedzy merytorycznej. ... [ Pobierz całość w formacie PDF ]

90, Prace z pedagogiki

Podstrony