8a dane osobowe do ZUS strona 1,

DANE OSOBOWE
zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego

lllNazwisko .................................................. 1a. Imiona .........................................................llll

PESELll

NIPllData urodzenia ..............................................................llRodzaj dokumentu ........................................................llSeria i nr dokumentu .....................................................llNazwisko rodowe ..........................................................llObywatelstwo ................................................................llOddział Narodowego Funduszu Zdrowia ..............................................................................llStopień niepełnosprawności ..................................................................................................llOkres od – do, na jaki został orzeczony stopień niepełnosprawności lub niezdolności do pracy .................................................................................................................................llCzy ustalone zostało prawo do renty TAK/NIE, na okres od - do:........................................llCzy ustalone zostało prawo do emerytury TAK/NIE,llWykształcenie .......................................................................llWykonywany zawód .............................................................................................................ll

llAdres zameldowania
kod pocztowy i miejscowość ..............................................................
dzielnica/gmina ...............................................................
ulica ................................................................................
nr domu .............................. nr lokalu .................................. nr telefonu ..........................llllAdres zamieszkania (wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
kod pocztowy i miejscowość .......................................................
dzielnica/gmina ...............................................................
ulica ................................................................................
nr domu .............................. nr lokalu .................................. nr telefonu ..........................llOświadczam, że dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.l

................................. .................................................

data wypełnienia podpis osoby zgłaszanej do ubezpieczenia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]

8a dane osobowe do ZUS strona 1,

Podstrony